Strength Clinic Road to Wambildong 4 Tennis Sedjoek in Collaboration with Welspro

Tambahkan Teks Tajuk Anda Di Sini

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Data Peserta - Step 1 of 3

Nama Lengkap *

Layout

Whatsapp *

Instagram *

Pekerjaan atau Profesi *

Email *

Jenis Kelamin *

Laki-laki
Perempuan

1. Apakah Anda pernah didiagnosa memiliki penyakit jantung atau darah tinggi/hipertensi oleh dokter? *

Ya
Tidak

2. Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada baik saat beristirahat ataupun beraktivitas fisik? *

Ya
Tidak

3. Apakah anda pernah mengalami kehilangan keseimbangan dan/atau kehilangan kesadaran (pingsan) dalam 12 bulan terakhir? *

Ya
Tidak

4. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit kronis lain selain sakit jantung dan darah tinggi? *

Ya
Tidak

5. Bila poin 4"Ya", Sebutkan!

6. Apakah anda dalam pengobatan rutin untuk penyakit kronis yang diderita? *

Ya
Tidak

7. Bila poin 6"Ya", Sebutkan!

8. Apakah Anda pernah mengalami cedera/gangguan pada otot, tulang, dan sendi dalam 12 bulan terakhir, yang saat ini mengganggu anda dalam melakukan aktivitas fisik? *

Ya
Tidak

9. Bila poin 8"Ya", Sebutkan!

10. Apakah anda pernah disarankan oleh dokter untuk melakukan aktivitas fisik yang diawasi secara medis? *

Ya
Tidak

11. Bila poin 10"Ya", Sebutkan!

Program *

Strength Clinic - Rp. 100.000,00

Total

Rp. 0,00

Silahkan lakukan pembayaran via Bank Tranfer

Bank Transfer kami 1410501909196 - Mandiri a.n PT Welspro Inspirasi Utama

Bank : Mandiri
No :1410501909196
A/N : PT Welspro Inspirasi Utama

Dengan nominal Total diatas dan upload bukti pelunasan/transfer dibawah.

File Upload *

Click or drag a file to this area to upload.

Scan the code

Welspro Sports Clinic and Performance

Hello 👋
Ada yang bisa dibantu?

Open chat