Registrasi Strength Clinic

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Data Peserta - Step 1 of 3

Nama Lengkap *

Layout

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Layout

Jenis Kelamin *

Laki-laki
Perempuan

Pekerjaan atau Profesi *

Alamat *

Layout

Whatsapp *

Email *

Instagram *

Tanggal Strength Clinic *

1. Apakah Anda pernah didiagnosa memiliki penyakit jantung atau darah tinggi/hipertensi oleh dokter? *

Ya
Tidak

2. Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada baik saat beristirahat ataupun beraktivitas fisik? *

Ya
Tidak

3. Apakah anda pernah mengalami kehilangan keseimbangan dan/atau kehilangan kesadaran (pingsan) dalam 12 bulan terakhir? *

Ya
Tidak

4. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit kronis lain selain sakit jantung dan darah tinggi? *

Ya
Tidak

5. Bila poin 4"Ya", Sebutkan!

6. Apakah anda dalam pengobatan rutin untuk penyakit kronis yang diderita? *

Ya
Tidak

7. Bila poin 6"Ya", Sebutkan!

8. Apakah Anda pernah mengalami cedera/gangguan pada otot, tulang, dan sendi dalam 12 bulan terakhir, yang saat ini mengganggu anda dalam melakukan aktivitas fisik? *

Ya
Tidak

9. Bila poin 8"Ya", Sebutkan!

10. Apakah anda pernah disarankan oleh dokter untuk melakukan aktivitas fisik yang diawasi secara medis? *

Ya
Tidak

11. Bila poin 10"Ya", Sebutkan!

Program *

Strength Clinic - Rp. 100.000,00

Total

Rp. 0,00

Silahkan lakukan pembayaran via Tranfer Bank

Bank : BCA
No : 2180650426
A/N : PT Gofit Inspirasi Indonesia

Dengan nominal Total diatas dan upload bukti pelunasan/transfer dibawah.

File Upload *

Click or drag a file to this area to upload.

(.png, .jpg, .pdf, .jpeg)

Quantitative Measurement of Injury Level
Comprehensive Treatment With Expert Team
Advance Technology Therapeutic Tools to Regenerate Injured Tissue

Personalized Nutrition According to The Genetic Condition
Optimizing Nutrition Intake Program to Support Your Performance
Weight Management Program Based on Body Composition Analysis

Open chat

Scan the code

Welspro Sports Clinic and Performance

Hello 👋
Ada yang bisa dibantu?